DOCUMENTOS SECTORIALES
LA SALUD QUE QUEREMOS PARA LOS
URUGUAYOS
FEDERACION MÉDICA DEL INTERIOR (FEMI)
PRÓLOGO
En el presente Documento la Federación Médica
del Interior pone a consideración en forma pública
un primer “avance” de opinión sobre
un tema que será motivo de otra publicación
en las próximas semanas: “La salud que queremos
para los uruguayos”.
Sobre la base de un análisis objetivo y actualizado
de la situación del sector salud en el país,
se establecen las principales líneas políticas
y estratégicas que a nuestro juicio deben orientar
los cambios organizativos y funcionales básicos
a introducir en la actual estructura sanitaria nacional.
Se definen líneas programáticas generales
y fundamentalmente se plantea una visión estratégica
sobre cómo alcanzar los objetivos planteados. Intentamos
de esta manera trazar un rumbo, un camino posible de transitar
hacia los “cambios” y transformaciones que
todos estamos reclamando para la atención médica
de los uruguayos.
Dicha propuesta ha sido elaborada atendiendo a la existencia
de una realidad diferente en muchos aspectos entre la
capital y el interior, y es también una respuesta
a las necesidades y legítimos intereses de la FEMI
como organización médica federal nacional
gremial y asistencial.
El Documento pretende ser un aporte y una contribución
más en la búsqueda de una solución
para el sector salud, en momentos en que desde diferentes
ámbitos sociales, gremiales y políticos
se reclaman transformaciones profundas a la actual estructura
organizativa existente.
La Federación Médica del Interior en su
carácter de organización gremial y asistencial
ha realizado en el correr de los últimos años
diferentes propuestas tendientes a lograr “modificaciones”
o “transformaciones” en el sector salud. En
todos los casos las propuestas fueron formuladas en la
absoluta convicción de la necesidad imperiosa de
introducir cambios a la actual estructura organizativa
de los servicios de salud. Cambios que tienen como propósito
final lograr un Sistema Nacional de Atención Médica
de cobertura universal y atención integral para
todos los habitantes del país.
Este Sistema debe ser una respuesta ética y socialmente
válida, construida sobre la base fundamental de
la solidaridad y articulada en los principios de justicia
y equidad, tanto en la financiación como en el
acceso a los servicios y a las prestaciones que recibe
la población.
Como todo proceso de cambio consideramos que el mismo
debe ser progresivo, gradual, y desarrollado en etapas,
la urgencia en la obtención de resultados lleva
muchas veces a cometer errores que provocan como consecuencia
mayor desconcierto aún.
En ese mismo sentido consideramos trascendente destacar
un concepto que hasta ahora ha sido olvidado al plantear
un Sistema Nacional de Salud, nos referimos a la necesidad
de diseñar lo que hemos denominado “la transición
del cambio”.
La historia recoge múltiples antecedentes de propuestas
de Sistema Nacional de Salud que fueron al fracaso, que
de acuerdo a nuestra interpretación tuvo su causa
primordial justamente en la ausencia de un proceso transicional,
muy necesario cuando se quiere implementar un cambio tan
profundo desde todo punto de vista.
Construir un “modelo de transición”
a partir de la actual estructura organizativa de los servicios
de salud existente en el país es, a nuestro entender,
la mejor forma de asegurarle viabilidad al cambio.
La Federación Médica del Interior se siente
profundamente involucrada en este proceso de cambio y
en alcanzar como meta un Sistema Nacional de Atención
Médica construido sobre las bases y principios
éticos que reafirmamos en este Documento.
Es nuestro deseo que la experiencia de la FEMI, de casi
cuarenta años de servicio y compromiso con la población
del interior del país, signifique un aporte más
para el logro de este objetivo.
ALCANCE Y OBJETIVOS DEL DOCUMENTO
La FEMI organización gremial y asistencial de
los médicos del interior del país, a lo
largo de su corta pero rica historia ha dedicado todos
sus esfuerzos a la dignificación de la profesión
médica. Dignificar el trabajo médico es
por un lado mejorar las condiciones profesionales y laborales
de los colegas, pero fundamentalmente es lograr mejorar
la calidad de vida de la población asistida.
En estos casi cuarenta años de vida la Federación
ha ido cumpliendo metas y objetivos, pero los desafíos
y las dificultades son de renovación constante,
por ello esta es una tarea permanente y que requiere el
esfuerzo de todos los integrantes de la organización.
Este período tal vez haya sido para la Federación
Médica del Interior el más difícil,
el que exigió el mayor esfuerzo de todos y cada
uno de sus integrantes. Este momento de la historia tan
cargado de inconvenientes, ha permitido reforzar los valores
éticos y los principios básicos de la organización
porque los mismos fueron el sustento permanente y sólido
para contener los embates externos y la situación
crítica vivida en estos últimos años.
La Federación Médica del Interior ha comenzado
a transitar un proceso de cambios internos que están
orientados hacia la consolidación de un Sistema
único gremial y asistencial de alcance nacional.
Un aporte para la discusión
De ninguna manera debe considerarse a este Documento
como un proyecto estructurado para su aplicación
a nivel nacional y dar una respuesta integral a la crisis
del sector salud, no es responsabilidad de nuestra organización
dicha tarea. El objetivo ha sido aportar a la discusión
y a la búsqueda de soluciones algunas propuestas
fundamentadas en aspectos técnicos, conceptuales
y de la realidad, consideradas esenciales para lograr
superar la actual situación de continuas dificultades.
Tiempo de transformación para
la salud en Uruguay
En Uruguay ya nadie duda y es aceptado por todos que
llegó el momento de las transformaciones, de los
cambios profundos, de la modernización en el sector
salud en general y en las instituciones en particular.
Para poder mantener el nivel actual de calidad de las
prestaciones y de los servicios ofrecidos y lograr mejorar
los mismos en función de las necesidades de los
usuarios y de los progresos científicos y tecnológicos,
es necesario ajustar la estructura y los procedimientos
de acuerdo a la realidad de nuestro país y de la
región.
Es necesario comenzar un proceso que tenga como finalidad
la reorganización sistémica de todos los
servicios de salud del país de manera tal que sea
posible asegurar una atención médica integral
a toda la población. Para ello consideramos necesario
establecer como objetivo principal la conformación
de un Sistema Nacional de Atención Médica
Integral.
Principales líneas políticas
y estratégicas
Conformar un Sistema Nacional de Atención Médica
Integral, requiere transitar un proceso de cambios a partir
de la realidad actual de los dos componentes operativos
fundamentales del sistema: el subsector público
y el subsector privado de la salud.
Una reforma del sector salud requiere como etapa previa
insoslayable, la definición de una Política
Nacional de Salud; una política de estado proyectada
a largo plazo que asegure estabilidad y sustentabilidad
al proceso de transformaciones propuesto y que trascienda
los naturales cambios de autoridades o de gobierno; como
resultado de los acuerdos entre los diferentes actores
sociales involucrados.
Las principales líneas políticas y estratégicas,
que en la visión de la Federación Médica
del Interior constituyen el marco referencial conceptual
para la reforma del sector salud del país, desarrolladas
en este documento son las siguientes:
• Rol de Ministerio de Salud Pública
• Integración de servicios
• Estructura de servicios.
• Descentralización.
• El modelo de atención.
• Adecuada gestión de los recursos.
• Equidad
• Financiamiento.
• La negociación y los acuerdos necesarios
• La transición del cambio
El futuro es imprevisible, pero FEMI pondrá todo
su esfuerzo y capacidad en la búsqueda de soluciones
que logren una mejor atención médica para
todos los habitantes del país, manteniendo firmes
sus valores y principios esenciales que la han sustentado
desde su fundación en el cumplimiento de su misión.
NUESTRA VISIÓN DE LA SALUD EN
URUGUAY:
El inicio del nuevo siglo resultaba para el sector salud
un momento especial, de cambio, de reforma, de decisiones,
de organizar y repensar una estructura sanitaria que desde
hacía muchos años estaba dando señales
de estar pasando dificultades serias y requería
modificaciones, tanto estructurales como funcionales en
forma urgente.
Lamentablemente la esperanza de comenzar a transitar
por un camino de cambio se fue perdiendo. Con tristeza
y con impotencia fuimos testigos de un deterioro cada
vez mayor del sector, con cierre de instituciones del
subsector privado y con hospitales públicos en
donde la atención tuvo y tiene carencias importantes.
Las tibias soluciones planteadas no fueron suficientes
para detener la crisis y los problemas siguieron aumentando.
En un hecho que seguramente quedará marcado en
la historia del sector y del país, entre el año
1999 y el 2004 se sucedieron cinco ministros de salud,
lo cual indica las dificultades existentes al momento
de definir el rumbo. Este hecho, que muchas veces es recordado
teniendo en cuenta solamente el aspecto inusual de la
situación vivida, resultó sumamente perjudicial
para el sector salud en general y para las instituciones
en particular, ya que le quitó estabilidad a las
medidas surgidas de la autoridad ministerial y dejó
en claro la falta de un liderazgo fuerte y seguro, lo
cual resulta imprescindible en un momento de cambio y
transformación.
A los problemas propios del sector es importante destacar
y también tener en cuenta al momento de analizar
los hechos recientes, las dificultades económicas
padecidas por Uruguay en los últimos años
que llevaron al país a la situación más
crítica de toda su historia y constituyeron un
factor más de agravamiento. La crisis económica,
que provocó una recesión que tuvo su punto
más elevado en el año 2002, momento en el
cual hizo eclosión la “crisis” bancaria
y el gobierno tomó la decisión de abandonar
el régimen cambiario que se venía aplicando
en el país desde febrero de 1992, para pasar directamente
al sistema de libre flotación de la moneda.
Dos variables que describen con elocuencia la situación
económica, como la inflación y el desempleo,
mostraron, durante este período, alarmantes niveles
históricos. Las dificultades del Estado para pagar
a sus proveedores constituyó otro factor que afectó
en forma muy importante a todas las instituciones del
sector salud, por un lado a los hospitales públicos
que se vieron desabastecidos y por otro a las instituciones
privadas proveedoras de servicios al Estado que sufrieron
graves perjuicios financieros.
1. Un problema mundial
La situación crítica de la salud en el
Uruguay no es una excepción sino que es prácticamente
la regla en los países en desarrollo y también
en muchos países considerados desarrollados. La
salud es hoy día motivo de discusión mundial
y un problema muy serio para los dirigentes y gobernantes.
Prácticamente en todo el mundo se han producido
numerosos esfuerzos dirigidos a introducir cambios en
la organización y el financiamiento de los sistemas
de salud, así como en el ordenamiento institucional
propio del sector.
Estos cambios conocidos como reformas del sector de la
salud, han sido sumamente diversos y, por lo general,
forman parte de procesos más amplios de transformación
de la vida económica, social y política
de los países y de la llamada “modernización”
del estado.
En los últimos veinte años varios países
latinoamericanos han experimentado cambios estructurales
o reformas en sus sistemas de salud. Los resultados logrados
no son homogéneos. Han sido distintos en cada país,
según la naturaleza de la reforma, sus objetivos,
su diseño, los instrumentos utilizados, la situación
de salud anteriormente existente y los recursos disponibles
para alcanzar las metas propuestas. Si bien todos estos
elementos son importantes para evaluar los eventuales
éxitos o fracasos en los procesos de reforma, la
naturaleza de la conducción política en
el proceso y su negociación entre los actores involucrados
han desempeñado un papel clave en los resultados
logrados, sean ellos positivos o negativos.
No se pretende reformar por reformar, sino reformar con
un sentido y una dirección que supongan ofrecer
oportunidades a los excluidos, cubrir a los más
necesitados y corregir las fallas de equidad que hoy existen
en materia de situación de salud, de acceso a los
servicios y de financiamiento del sector. Las reformas
de salud no pueden ser vistas como momentos aislados ene
l tiempo, sino como procesos de largo plazo donde a cada
problema que se resuelve se superponen nuevas dificultades.
Los constantes avances científicos- tecnológicos
que se producen en el campo de la salud provocan un incremento
desmesurado de los costos asistenciales, muy difíciles
de absorber por las instituciones, lo cual provoca una
brecha cada vez mayor en la accesibilidad de diferentes
grupos poblacionales a una atención de máxima
calidad acorde con su patología. Esta es hoy día
una de las razones de mayor importancia para emprender
el camino del cambio en los sistemas de salud.
El conocimiento de la situación de la salud a
nivel internacional deja en claro que no existen paradigmas
ni modelos únicos en relación a reformas
y sistemas de salud y, si bien toda la información
y los antecedentes son útiles, la realidad indica
que cada país debe construir su sistema teniendo
en cuenta las necesidades reales de la población,
los recursos con que cuenta, la voluntad política
de los gobernantes y su propia estructura sanitaria.
2. Tiempo de transformación
para la salud en Uruguay
En Uruguay llegó el momento de las transformaciones,
de los cambios profundos, de la modernización en
el sector salud en general y en las instituciones en particular.
Es importante, al iniciar una instancia de cambio y transformación,
reconocer y analizar en profundidad los resultados obtenidos
en el pasado como forma de rescatar los elementos positivos
del sistema actual y actuar específicamente modificando
los sectores identificados como problema real. Hay que
conocer la esencia del problema y no solamente la superficie
del mismo, debemos determinar las causas, reconocer las
consecuencias e identificar a todos los actores intervinientes.
Para poder ofrecer un nivel adecuado de calidad en las
prestaciones y lograr mejorar los resultados en función
de las necesidades de los usuarios y de los progresos
científicos y tecnológicos, es necesario
ajustar la estructura y los procedimientos de acuerdo
a la realidad de nuestro país y de la región.
Debemos tener presente que los recursos son escasos y
finitos lo cual hace necesario estimular los mecanismos
de complementación de servicios, de integración,
de coordinación y de focalización de las
acciones de acuerdo a la vulnerabilidad de las personas,
a fin de obtener los mejores resultados posibles en el
menor plazo y con la mayor racionalización en la
utilización de los recursos.
Uruguay debe en forma urgente emprender el camino de
la reforma de las estructuras sanitarias y si bien el
Ministerio de Salud Pública debe conducir dicho
proceso, el mismo debe lograr la total participación
de las organizaciones e instituciones que actúan
en el sector.
La Federación Médica del Interior, tanto
del punto de vista gremial como asistencial, ha tenido
históricamente propuesta y respuesta frente a la
permanente problemática que ofrece el sector.
Con el mismo espíritu de colaboración permanente
en la búsqueda de soluciones, la Federación
Médica del Interior a través del presente
Documento brinda su aporte y su opinión en relación
a los cambios que el sector salud requiere para por un
lado sobrellevar la situación crítica actual
y por otro proyectarse en el mediano y largo plazo. Como
ya fue dicho anteriormente no se trata de un proyecto
estructurado porque esa no es la función de la
FEMI. Pero sí hemos creído importante en
este momento establecer en forma explícita cual
sería el marco conceptual más adecuado para
reestructurar el sector salud y también avanzar
en la definición de que es necesario modificar
a fin de lograr un correcto funcionamiento de la estructura
sanitaria nacional.
3. Los cambios necesarios en el sector
La Federación Médica del Interior deberá
participar activamente en todas las etapas de cambio de
la actual estructura de la organización sanitaria
del país.
La participación de la FEMI en el proceso de cambio
del sector salud debe incluir planteos que apunten a la
conformación de un nuevo sistema de atención
médica nacional que debe articularse en función
de las necesidades de la población y de los recursos
disponibles.
En la coyuntura actual se debe trabajar para lograr el
propósito de conseguir en forma simultánea
dos grandes objetivos, que están separados en el
tiempo pero vinculados entre sí:
a) Un objetivo inmediato de supervivencia institucional,
tanto del subsector público como del privado, representado
este último en forma mayoritaria por la asistencia
médica colectiva del país
b) Un objetivo de mediano a largo plazo, en el marco
de una Política de estado orientada hacia la salud
de la población, donde se defina y estructure un
Plan nacional de atención médica. Este Plan
deberá tener como finalidad asegurar atención
médica integral, igualitaria, universal y accesible,
a través de un sistema basado en la solidaridad
y que guarde la mayor equidad en su financiación.
La realidad actual muestra al sistema “mutual”
tradicional uruguayo agotado, en un país con nuevas
variables económicas y financieras, y con una disponibilidad
de recursos para el gasto en salud francamente menores
a los más de dos mil millones de dólares
que Uruguay destinaba en el 2002.
Esta realidad, este presente, está marcando en
forma inexorable el inicio de un proceso de cambio hacia
un nuevo sistema de salud, teniendo en cuenta que en esta
materia no existen paradigmas ni sistemas ideales para
copiar.
Desde diferentes sectores políticos y gremiales
surge una propuesta de Seguro Nacional de Salud para resolver
un Sistema Nacional de Salud sustentado en su diseño
teórico por un conjunto de valores y principios
que son de aceptación universal.
Coincidimos y compartimos con este objetivo al que concebimos
en el marco de una política de estado orientada
hacia la salud de sus habitantes. No es posible desarrollar
un Sistema Nacional de Salud sustentable si previamente
no se define una Política de estado en salud.
Una vez llegados a este punto es conveniente formularnos
la siguiente pregunta: ¿cómo va a procesar
esta instancia el gremio médico y las instituciones
de asistencia médica del interior?
En primer lugar debemos tener muy claro los principios,
valores e intereses que la Federación Médica
del Interior en su doble carácter de organización
gremial y asistencial, debe defender y promover; para
lo cual hay un primer aspecto que, aunque parezca obvio
es necesario destacar: el interior del país tiene
una realidad económica, social y sanitaria diferente
a la capitalina.
En materia de salud el interior tiene dos subsectores
claramente identificados (público y privado) y
un mismo equipo de salud responsable de la asistencia
médica que se brinda en ambos lugares. Los médicos
del interior, de una manera u otra, tienen bajo su responsabilidad
la atención médica de todos los habitantes
de la localidad. Por otra parte la FEMI en tanto organismo
gremial y asistencial, es responsable de la defensa de
los puestos de trabajo de los médicos que la integran,
en los dos subsectores.
Debemos también tener presente que en los últimos
años la Federación Médica del Interior
se ha convertido en soporte fundamental para la atención
médica de todos los habitantes del interior del
país y podemos afirmar que de la vigencia y desarrollo
del sistema federal de atención nacional, dependen
en forma directa o indirecta un millón y medio
de personas.
El valor estratégico de la FEMI de estar presente
en todo el territorio nacional y ser representada por
una misma organización federada, la convierte en
un actor fundamental e insoslayable en cualquier ámbito
de análisis y discusión de propuestas de
cambio en la estructura sanitaria nacional.
Otro aspecto a tener en consideración y que tiene
mucho valor es la historia y el importante desarrollo
logrado por la Federación Médica del Interior
en los últimos veinte años. En tal sentido
es importante resaltar dos principios muy caros e irrenunciables
para la organización como lo son: la descentralización
y la propiedad institucional sobre los medios de producción
sanitaria. Estos han sido pilares fundamentales sobre
los cuales se construyó un sistema asistencial
que redundó en una mejora muy importante de la
atención médica y de la calidad de vida
para todos los habitantes del interior del país.
La FEMI entiende que es imprescindible y muy necesario
implementar una nueva forma de financiación del
sistema sanitario nacional que lo haga más equitativo.
Pero este mecanismo de financiación, cualquiera
que sea, no debe significar volver a un centralismo económico
que implicaría retrotraernos a un pasado que mucho
esfuerzo costó revertir.
Tanto los médicos como las instituciones del interior
han demostrado con su trayectoria y los resultados obtenidos,
que tienen capacidad para manejar con responsabilidad,
eficiencia y honestidad los recursos destinados a la cobertura
de salud de los habitantes del interior.
Una vez establecidos los grandes objetivos del cambio
de la estructura sanitaria nacional, es necesario realizar
algunas consideraciones estratégicas formuladas
desde la óptica y la perspectiva federal:
• Estamos asistiendo a una crisis nacional que
hizo caer precipitadamente al sistema de atención
privado de Montevideo e hizo que la viabilidad de todo
el sector se pusiera en duda, incluido el de nuestra federación
en la medida que nuestro principal socio –el estado-
entró en cesación de pagos.
Como consecuencia resurgió la figura del Sistema
Nacional de Salud como una solución casi milagrosa
a las penurias sanitarias del país.
Las propuestas más concretas a las que hemos tenido
acceso están sustentadas en principios absolutamente
compartibles: aporte equitativo de acuerdo a ingresos,
integralidad del producto, universalidad, igualdad, valoración
del riesgo, atenuación de las asimetrías,
etc. A partir de esas premisas, se crearía una
especie de superestructura que sería la gran recaudadora,
administradora y controladora del sistema. La FEMI está
de acuerdo en el cambio y apoya la definición de
un Sistema Nacional de Salud, tal como lo aprobó
en el Congreso realizado en Maldonado en 1988.
Nos permitimos no obstante, marcar algunas posiciones
que son importantes para el interior.
En primer lugar debemos saber que ninguna solución
va a yugular los problemas en un contexto de crisis, en
la medida que los recursos económicos que la sociedad
dispondrá para la atención médica
son muchísimo menores que hace un año atrás.
Aún manteniendo un 10% del PBI destinado a la salud,
este monto en valores constantes se redujo brutalmente
y no parece posible que ese porcentaje se incremente a
corto o mediano plazo. Una mejora en la equidad del aporte
de acuerdo a los ingresos, si bien es un objetivo largamente
deseado, no es un camino fácil políticamente
hablando y no asegura mayor disponibilidad de dinero en
lo inmediato.
En la dura realidad uruguaya tendremos que afrontar una
creciente demanda de servicios y un encarecimiento de
los mismos con menos recursos de los que teníamos
antes de la caída del sistema financiero.
En ese sentido, el llamado seguro nacional de salud que
se propone no puede percibirse como una solución
mágica, ya que va a tener menos posibilidades económicas
y financieras que el que tuvimos hasta ahora.
En conclusión, el servicio de atención
de la salud que tendremos en el corto y mediano plazo
(cualquiera sea la estructura recaudatoria que se le otorgue)
va a ser mucho más pobre que el que disfrutamos
en el Uruguay que acaba de caer.
• Como integrantes del interior le damos mucho
valor al hecho deletéreo que el centralismo nos
infringió (y aún hoy nos infringe) y debemos
estar vigilantes a los efectos de que el seguro nacional
–tal como lo hemos visto descrito- no sea un retorno
al mismo.
La estructura actual del sector hizo posible que en los
últimos 20 años se lograra una descentralización
técnica, administrativa y económica que
le dio a la población radicada más allá
de la capital, una calidad asistencial que hoy no está
dispuesta a perder.
Este desarrollo basado en la correcta administración
y en la descentralización transfirió sus
aportes al sector público que se nutrió,
y lo sigue haciendo, de los técnicos, especialistas,
desarrollo tecnológico de todo tipo e infraestructura
que implantó el sector cooperativo.
La creación de una nueva estructura en la salud
(“superintendencia”), que actúe como
un elemento centralizador, podría significar un
retroceso de consecuencias impredecibles en la organización
cooperativa del interior. La presencia de un órgano
burocrático va a ser un nuevo costo a imponer al
sector y un centro de poder que (si se considera necesario)
habrá que definir con precisión tanto en
sus funciones como en su jurisdicción para que
no sea solamente un instrumento más de la cúpula,
o un competidor de los actuales controladores.
Por tanto y por respeto a esa trayectoria, la organización
gremial y asistencial del interior deberá participar
como tal en cualquier estructura que tenga como objetivo
la prestación, administración y financiación
de la atención sanitaria del país.
• En nuestro interior, el acento en cualquier reforma
lo ponemos en la mejor distribución de los recursos
en salud.
La desigual implantación de recursos humanos y
recursos médicos en el sector, entre la capital
del país y su interior, se superpone a la brutal
acumulación de los recursos financieros en Montevideo.
Debemos terminar con un servicio de salud privilegiado
en Montevideo con respecto al resto del territorio nacional.
En ese nuevo escenario en que se va a desarrollar el
drama de la asistencia a la enfermedad, nuestro país
va a tener que ser muy cauteloso y racional en el gasto.
En consecuencia no pretendemos desconocer que habrá
que pautar con ponderación la inversión
del sector y en ese sentido la capital por muchas razones
deberá seguir siendo un referente y es bueno que
así sea. Pero esa referencia deberá obedecer
a parámetros técnicos y asistenciales desvinculados
de intereses corporativos. Deberá ser una referencia
que apunte a la igualdad de oportunidades y de respuestas.
En consecuencia se debe mejorar la distribución
de los recursos y equilibrar en el plazo más breve
posible la brecha a favor de la capital del país
con respecto al interior, en lo atinente a inversión
y “gasto” en salud.
• Consideramos indispensable la consolidación
del sistema solidario de asistencia que le ha dado al
Uruguay estándares envidiables de salud en relación
a su capacidad productiva.
Esa solidaridad con respecto a la forma de aporte debe
extenderse a todos los componentes inclusive el prestador.
Esto que reclamamos para el sistema, es hoy doctrina en
la FEMI a partir de la decisión gremial de remunerar
en función de un salario y no del “acto médico”,
fortaleciendo a los trabajadores médicos en su
conjunto, como factor sustancial en la prestación
de los servicios e indispensable para el cambio de modelo
de atención.
Cualquiera sea el mecanismo de retribución que
apliquemos siempre va a haber injusticias, pero los médicos
del interior por amplia mayoría nos dimos el que
rige a partir del año 1993, basado en el sueldo
básico como unidad.
El panorama general apunta a buscar respuestas en la
rebaja salarial de los trabajadores del sistema, en la
fragmentación de la oferta y en la redefinición
de la canasta de servicio, elementos que conspiran contra
lo que ha sido el corazón del sistema uruguayo
de atención médica, y que no compartimos
como solución definitiva.
• En los tiempos que vienen deberemos redefinir
con criterio político las funciones del estado
en todos los terrenos y entre ellos en el de la asistencia
médica. Cual será en ese sentido el rol
del Ministerio de Salud Pública en la atención,
en la prevención y la recuperación del enfermo
y por otro lado como fortalecer sus tareas fundamentales
de supervisor, controlador, normatizador y regulador del
sector en su conjunto. El estado deberá ser un
garante de la calidad y eficiencia con que se presta el
servicio como una forma de devolver la confiabilidad al
sistema.
Es necesario que la función fiscalizadora del
Ministerio se cumpla eficazmente –e inclusive prevalezca
sobre la prestadora- en la medida que es inherente e intransferible
como estado. Hoy por hoy se hace absolutamente necesario
devolverle al mismo la credibilidad popular en tanto garante
de la salud.
4. Principales líneas políticas
y estratégicas
Conformar un Sistema Nacional de Atención Médica
Integral, requiere transitar un proceso de cambios a partir
de la realidad actual de los dos componentes operativos
fundamentales del sistema: el subsector público
y el subsector privado de la salud.
Se desarrollará a continuación las principales
líneas políticas y estratégicas,
que en la visión de la Federación Médica
del Interior constituyen el marco referencial conceptual
para la reforma del sector salud del país.
Una reforma del sector salud requiere como etapa previa
insoslayable, la definición de una Política
Nacional de Salud; una política de estado proyectada
a largo plazo que asegure estabilidad y sustentabilidad
al proceso de transformaciones propuesto y que trascienda
los naturales cambios de autoridades o de gobierno; como
resultado de los acuerdos entre los diferentes actores
sociales involucrados.
Rol del Ministerio de Salud Pública
El Ministerio de Salud Pública debe ser el responsable
de la ejecución de las políticas de salud,
y de controlar el funcionamiento total del sector salud.
Esta función, que incluye la normatización,
el control y la fiscalización, es propia y exclusiva
del Ministerio y no puede ser delegada.
La definición del marco normativo del sector es
una función excluyente del Ministerio de Salud
Pública y debe ser considerada una actividad central
del mismo en virtud de las consecuencias que tiene sobre
la totalidad de los prestadores y de la atención
que reciben los usuarios.
En un nuevo marco sanitario sería adecuado que
el Ministerio de Salud Pública no actuara en el
mercado sanitario como prestador de servicios, evitando
ser “juez y parte”; concentrando todos sus
recursos en el cumplimiento de las funciones consideradas
esenciales e intransferibles.
De acuerdo a la política de salud definida y al
modelo asistencial adoptado el Ministerio definirá
la estructura de servicios de atención que se requiere,
tanto en cantidad como en el nivel de atención
que deben prestar. Resulta esencial en esta tarea la optimización
de los recursos existentes para evitar superposiciones.
Es fundamental en tal sentido el fortalecimiento de las
instituciones de asistencia médica colectiva a
través de la incorporación de nuevos sectores
de la sociedad a las mismas; se debe considerar para ello
la posibilidad de universalizar la afiliación de
los trabajadores públicos (tal como sucede con
los privados) en el marco de la Seguridad Social.
Otra función de gran importancia y propia del
Ministerio de Salud Pública es el diseño
de Programas de salud de extensión nacional que
sean implementados por todas las instituciones del sector.
Los mismos deben ser la respuesta a la realidad epidemiológica
y demográfica del país y estar sustentados
por el criterio de riesgo, es decir variables de acuerdo
a la vulnerabilidad de las poblaciones. Los programas
de salud deben tener un importante grado de difusión
a la población en general y a todas las instituciones
del sector a los efectos de su implementación.
Es función del Ministerio controlar el cumplimiento
de dichos programas y sobre todo su aplicación
en aquellas áreas o poblaciones con mayor riesgo.
Integración de servicios
En el marco de una Política Nacional de Salud,
la integración de los servicios de salud públicos
y privados constituye para la Federación Médica
del Interior el punto de partida para lograr una racionalización
de los recursos existentes y avanzar en forma paulatina
y segura hacia la conformación e implantación
del Sistema Nacional de Atención Médica
Integral.
Esta integración debe establecerse entre instituciones
que brinden asistencia medica integral y sin fines de
lucro, que en el caso del subsector privado están
representadas por las Instituciones de Asistencia Medica
Colectiva (IAMC).
Integración y complementación de servicios
a través de prestaciones comunes y la visualización
de toda la población objetivo en su conjunto y
no de acuerdo a sectores o subsectores, es la modalidad
asistencial que permitirá mejorar la calidad de
la atención sanitaria y también la satisfacción
de todos los usuarios.
La integración debe ser la meta a fin de evitar
las superposiciones y duplicaciones tan frecuentes en
la actualidad y que son la más clara demostración
del “derroche” y la irracionalidad de la estructura
sanitaria.
Muchos pretenden justificar la actual superposición
de servicios con el argumento de que es a través
de la “competencia” que se logra mejorar las
prestaciones, su calidad, su costo y la accesibilidad
de los pacientes y usuarios. Nada más alejado de
la realidad si tenemos en cuenta los elevados costos que
hoy tiene el sistema y las dificultades cada vez mayores
para acceder a los servicios de salud. El camino de la
competencia conduce inexorablemente a la duplicación
de servicios y a un aumento ineficiente de los costos.
En cuanto a las prestaciones, no existe demostración
que permita afirmar que “la competencia es garantía
de calidad”. Eliminar la competencia no implica
en ningún caso suprimir los criterios de calidad
de la atención médica y el estricto control
que debe ejercer la autoridad sanitaria sobre las instituciones
para que las mismas cumplan con los estándares
requeridos en las normas.
El término “competencia” debe ser
utilizado con extremo cuidado cuando el producto que se
ofrece esta vinculado al proceso salud-enfermedad. Las
particularidades que ofrece el mercado de la salud, que
lo hacen un mercado imperfecto, determina que las instituciones
que participan del mismo deben tener en cuenta que las
prácticas comerciales habituales no siempre pueden
ser aplicadas.
En la estructura de servicios propuesta por la Federación
Médica del Interior, la integración, la
complementación y la coordinación de servicios
son el eje fundamental, en sustitución de la “competencia”
y la compra-venta de servicios. La integración
constituye el paso final y el objetivo último del
proceso que en primera instancia coordina y complementa
servicios y que culmina con la integración, tanto
de los prestadores como de los usuarios en un sistema
único de atención.
La integración real de los servicios públicos
y privados, implica tanto la planificación conjunta
de la atención sanitaria, como la concreción
de acuerdos interinstitucionales de ejecución de
largo plazo. Esto permite actuar dentro de un marco seguro
con independencia de los cambios que se produzcan en las
autoridades de las organizaciones intervinientes.
La planificación conjunta de la atención
sanitaria de una localidad (por ejemplo un departamento)
es una actividad esencial y que está en la base
tanto de la integración como de la efectiva complementación
de servicios. La planificación exige contar con
información precisa y actualizada en relación
a la situación epidemiológica, demográfica
y de todos los recursos de salud existentes en la localidad.
La sobredemanda existente en la actualidad en el subsector
público, lo cual genera a los usuarios múltiples
inconvenientes asistenciales, es uno de los problemas
que es posible resolver a través de la integración
local de los servicios de salud. En el interior el 70%
de la población es usuaria de los servicios públicos
provocando en muchos lugares serias dificultades asistenciales
porque la demanda desborda la oferta existente en el sector.
Dicha situación seguramente mejoraría si
parte de esas personas pudieran ser asistidas a través
de las instituciones de asistencia médica colectiva,
mejorando por un lado su calidad asistencial y por otro
vigorizando el sistema de atención colectivo y
solidario. De esta manera se establecería una relación
real de complementación asistencial interinstitucional
y una optimización en la utilización de
los recursos.
El Sistema FEMI tiene actualmente una capacidad instalada,
con recursos humanos y tecnológicos en calidad
y cantidad suficiente como para asumir el desafío
de la atención médica de otros sectores
sociales de la población del interior, que en la
actualidad por limitantes socio-económicas se encuentran
vinculados, formal e informalmente, al subsector público.
La incorporación de usuarios del subsector público
a la atención medica colectiva supone un cambio
positivo en la relación del sector público
con el privado, en el sentido de modificar el procedimiento
de la compra de servicios por parte del estado, lo que
ha sido siempre motivo de conflicto de intereses y dificultades
financieras, por un mecanismo de complementación,
coordinación e integración, mucho más
compatible con la transparencia y la claridad que todos
los sectores reclaman.
En forma progresiva debe producirse la desaparición
del criterio de “pertenencia” a un subsistema
asistencial público o privado; los pacientes deben
tener acceso a un sistema local de atención único
en el cual no exista competencia por una porción
del mercado sino la búsqueda de una solución
integral que permita la atención de toda la población,
con independencia de su capacidad económica.
Estructura de servicios
Es necesario racionalizar y consolidar la estructura
de servicios de salud, adecuándola tanto a las
necesidades de la población como a la realidad
actual del país, de forma tal que se pueda conformar
un Sistema Nacional de Atención Médica Integral,
en el cual todos sus componentes (públicos y privados)
actúen coordinada y complementariamente teniendo
como meta final la integración funcional.
Es imprescindible rescatar los valores esenciales de
la asistencia médica colectiva y también
de la cultura de la atención hospitalaria pública,
potenciar los mismos y reorganizar a cada una de las instituciones
que componen el sector, llevando al afiliado, al usuario
al centro del problema, reorientando las soluciones de
acuerdo a sus reales necesidades y ajustando el funcionamiento
del sistema todo a sus requerimientos.
La nueva estructura organizativa debe estar sustentada
por un marco normativo dinámico, que se adapte
con rapidez a los cambios culturales, económicos,
tecnológicos y de las diferentes modalidades de
atención que se apliquen.
La estructura sanitaria debe basarse en los principios
de equidad y solidaridad, debe tener un funcionamiento
completamente descentralizado en la ejecución de
las acciones y prestaciones del sistema, debe estar sustentada
por los criterios de eficacia y eficiencia, debe considerar
al individuo como el centro de la misma por encima de
otros intereses y asegurarle atención médica
integral.
Atención médica integral. El hecho que
los servicios de salud, tanto públicos como privados,
brinden una atención integral debe ser un concepto
prioritario en la nueva estructura sanitaria. La atención
médica integral incluye acciones de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación
en todos los niveles de atención, con un enfoque
somático, psicológico y social. La integralidad
de las prestaciones debemos relacionarla con el criterio
de “suficiencia” de las mismas frente a determinado
proceso patológico, lo cual siempre debe estar
sustentado científicamente.
Descentralización
Muchos han sido y son, los motivos que han llevado a
una postergación de los intereses del interior
frente a la capital. Sin lugar a dudas que la expresión
máxima de esta situación, la encontramos
en la permanente transferencia de recursos hacia Montevideo,
en lo que ha sido históricamente el ejercicio constante
de una práctica centralista.
Esta es la razón por la cual la descentralización
es un concepto y un principio fundamental para la Federación
Médica del Interior, que debe ser considerada además,
como una de las estrategias principales para lograr un
funcionamiento adecuado de todas las estructuras del sector
salud en el país.
La descentralización, en el contexto de un Sistema
de Salud no implica un fraccionamiento de los componentes
del mismo, sino que por el contrario tiene como propósito
la sumatoria de las potencialidades de cada una de las
unidades que lo conforman.
Centralización y descentralización no son
conceptos antagónicos, lograr el justo equilibrio
entre ambos brindará al sistema los resultados
más favorables. Contar con una estructura ejecutiva
descentralizada, eficiente y de calidad debe ser la meta.
Pero dicha estructura debe estar sustentada, contenida,
por una estructura de principios común (centralización
normativa) en el contexto de una dirección estratégica
única. Es necesario contar con un marco normativo
común, amplio, flexible, que permita a los actores
locales su aplicación de la forma más adecuada,
promoviendo la integración, la coordinación
y la racionalización de los recursos humanos, materiales
y económicos.
Para ser efectiva la descentralización no puede
limitarse solamente a los reglamentos y normas sino a
la realidad operativa, con el traspaso de las decisiones,
la gestión, la disponibilidad de los recursos humanos,
tecnológicos y financieros.
Descentralización es un concepto que debemos vincular
fuertemente con el criterio de accesibilidad a las diferentes
prestaciones de la atención médica. El hecho
de descentralizar no siempre está vinculado a la
presencia física del técnico, del profesional
o del equipamiento, sino que el concepto esencial debe
ser el de lograr el acceso igualitario a determinada prestación
médica.
Lograr una efectiva descentralización ejecutiva
y una centralización normativa constituye uno de
los desafíos más importantes de la nueva
estructura sanitaria y un factor básico en la necesaria
racionalización y aplicación equitativa
de los recursos del sector salud.
El modelo de atención
Uno de los elementos más importantes en el nuevo
Sistema Nacional de Atención Médica Integral
es promover un modelo de atención orientado a la
prevención de la enfermedad y la promoción
de la salud, encarando el proceso de atención como
una acción integral y fortalecido por una adecuada
gestión de los recursos por parte de los profesionales
intervinientes.
Toda la estructura sanitaria debe desarrollar en forma
prioritaria acciones orientadas al mantenimiento de la
salud, la promoción de un estilo de vida saludable
y la prevención de la enfermedad, actuando para
ello fundamentalmente a nivel de la comunidad.
La definición del modelo de atención resulta
un factor sumamente importante en la formación
del recurso humano que actuará en el sector salud,
la adaptación de los programas al mismo y la asignación
de recursos de acuerdo a las reales necesidades asistenciales
permiten obtener un personal que se ajusta al sistema
de atención, tanto en calidad como en cantidad.
Es necesario desarrollar el concepto del autocuidado
sobre la base de que el mismo es una responsabilidad individual
intransferible. Por ello es muy importante la promoción
de un estilo de vida saludable, combatiendo conductas
autoagresivas y factores de riesgo que provocan daño
a quien las practica, pero que también resultan
una carga adicional para el resto de la sociedad.
La revalorización de la relación médico-paciente
es otro elemento que debe ser especialmente considerado
en el marco del nuevo modelo de atención. En tal
sentido es necesario lograr una mayor coordinación
intra e interinstitucional que asegure una continuidad
en la atención. El médico debe tener una
visión integral de la persona, incluso un conocimiento
de su entorno ambiental y familiar, lo cual se logra con
un mayor contacto y relacionamiento.
El paciente y su familia deben pasar a desempeñar
un rol central en el proceso de salud-enfermedad. Los
médicos integrarse en un equipo con el resto del
personal de la salud para realizar una medicina basada
en la evidencia clínica, teniendo a los especialistas
como aliados para resolver aquellas situaciones que exceden
sus posibilidades.
El fortalecimiento del primer nivel de atención
debe ser implementado y priorizado en el nuevo sistema
nacional de atención médica y esta es una
forma de contribuir con la implantación del nuevo
modelo de atención, pues en dicho nivel es donde
el contacto con los usuarios es cuantitativamente mayor
y las acciones preventivo promocionales logran un mayor
impacto.
La gestión responsable de todos los recursos que
tiene a su disposición el médico para realizar
su actividad forma parte del nuevo modelo de atención
a implementar, y debe ser considerado como un factor esencial
para racionalizar y aplicar los mismos en una forma más
equitativa.
El médico tiene el deber en primer lugar de brindar
al paciente una atención de primer nivel, pero
también es responsable de aplicar en forma correcta
las medidas diagnósticas y terapéuticas
requeridas. Lograr eficacia y efectividad en las decisiones
clínicas adoptadas por los médicos y una
relación costo-beneficio de las mismas sustentada
en criterios científicos, es el objetivo.
Es necesario que el modelo de atención logre un
equilibrio que permita desarrollar la actividad médica
de acuerdo a los conocimientos y formación académica,
pero a su vez se considera esencial proporcionar los instrumentos
que brinden a las decisiones clínicas una mayor
efectividad y eficiencia. Así mismo el Desarrollo
Profesional Médico Continuo (DPMC) debe ser priorizado
teniendo en cuenta el dinamismo de los cambios y la necesaria
actualización del profesional de la salud.
Consolidar al médico de familia o médico
de cabecera o médico “generalista”
como base y cimiento del sistema nacional de atención
médica y a su vez como puerta de entrada al mismo
se considera esencial. El médico de familia constituye
hoy una herramienta muy importante para implementar un
nuevo modelo de atención basado en la prevención
y en la promoción, permite además racionalizar
el uso de los recursos focalizando los mismos donde más
se requieren y cuenta con gran aceptación a nivel
de toda la sociedad. En una modalidad asistencial de características
muy similares a las del médico de familia, el médico
rural constituye un muy buen ejemplo de la integralidad
asistencial y aplicación racional de los recursos.
Por lo cual se considera que dicha función y la
actividad que desempeñan deben ser revitalizadas
y revalorizadas.
Adecuada gestión de los recursos
La correcta gestión de los recursos asignados
al sector salud constituye un factor esencial para alcanzar
las metas de salud previamente definidas y de esta forma
impactar en las poblaciones más necesitadas.
La gestión debe ser una preocupación permanente
para todos los actores del sector a los efectos de mejorar
la eficacia, la eficiencia y la calidad de los procesos
de la atención médica y administrativos.
La diferencia entre las necesidades y los recursos disponibles
es prácticamente una constante, lo cual exige que
los mismos sean utilizados racionalmente. La forzosa limitación
de los recursos y el progresivo desarrollo de las técnicas
diagnóstico-terapéuticas hacen necesario
considerar a la gestión como una actividad prioritaria
en los servicios de salud.
Equidad
Los cambios que se produzcan en la actual estructura
sanitaria nacional deben ser la respuesta a una necesidad
que desde hace mucho tiempo no está siendo bien
resuelta, pero debe ser además y en forma primordial
una respuesta ética y socialmente válida,
con base en los principios de justicia y equidad.
La justicia como la equidad del sistema deben ser considerados
valores esenciales y respetarse tanto en el acceso a los
servicios como en las prestaciones y en la financiación
del mismo. El Sistema Nacional de Atención Médica
debe ser equitativo en su financiamiento, lo cual quiere
decir que el aporte que realizan al mismo quienes lo integran
en calidad de usuarios, debe ser en función de
su capacidad contributiva. Además debe ser equitativo
en la aplicación y en la utilización de
los recursos económicos de acuerdo a las necesidades
de los usuarios.
Financiamiento
La determinación de los recursos financieros para
resolver un Sistema Nacional de Atención Médica
debe realizarse en función de las necesidades de
la población a asistir. No obstante lo cual, la
asignación y la disponibilidad real de los mismos
depende de definiciones políticas de gobierno.
Si la meta es simplemente adecuar las prestaciones de
salud al presupuesto disponible eso es solamente un “ajuste”
pero no una reforma o un cambio del sistema.
Una vez conocida esta definición y resuelto un
acuerdo social, que incluya a todas las fuerzas, entonces
sí será posible definir el modelo de atención,
la estructura de servicios asistenciales, la formación
de los recursos humanos y por último los costos
y el financiamiento de todo el sistema.
La Federación Médica del Interior reafirma
los principios de justicia y equidad en la financiación
del sistema y sostiene enfáticamente que el mecanismo
de aporte al nuevo sistema de salud, cualquiera sea su
organización, debe estar en función de la
capacidad contributiva del individuo o del grupo familiar.
Es fundamental dejar bien claro que se parte de la concepción
de que, si se busca la equidad de las prestaciones de
salud, los servicios a que tengan acceso las personas
y las cargas financieras que los sustentan, deben basarse
en el principio de justicia redistributiva. Es decir,
aquel en el cual la persona aporta de acuerdo con sus
posibilidades y recibe las prestaciones de acuerdo con
sus necesidades, independientemente de la forma de afiliación
y de contribución.
A partir de esta definición conceptual cabe realizar
las siguientes preguntas:
1. ¿la Seguridad Social puede ser un mecanismo
de financiación adecuado para cumplir con este
propósito?,
2. ¿debe participar el estado en la financiación
del sistema?
1. La financiación del sistema no constituye un
fin en sí mismo, debe ser una función subordinada
al mejor cumplimiento de los objetivos de equidad y justicia
social, así como a una correcta asignación
de los recursos financieros a las instituciones prestatarias
de los servicios.
A la hora de definir el o los mecanismos de financiación,
es necesario tener en cuenta lo que significa la experiencia
de la Seguridad Social en nuestro país.
El BPS y más concretamente DISSE, constituyen un
pilar fundamental para todo el sistema de la Asistencia
Médica Colectiva en el Uruguay. Este es prácticamente
el único ejemplo de financiación de los
servicios de atención médica que guarda
equidad en el aporte, dado que la contribución
al sistema se hace a través de un porcentaje del
salario del trabajador.
Entendemos que tenemos en la Seguridad Social una experiencia
importante y valiosa que debe ser tenida en cuenta como
un camino posible para la financiación del Sistema
Nacional de Salud.
La ampliación de la cobertura del beneficio a
otros sectores de la población tales como los trabajadores
públicos, la familia de los trabajadores privados
y el resto de los jubilados; podría perfectamente
ser la forma para llegar a la cobertura universal, guardando
la equidad que le exigimos al sistema. Por lo tanto la
Federación Médica del Interior propone profundizar
y extender la experiencia lograda por la Seguridad Social
en el Uruguay.
2. La participación del estado en la financiación
del sistema a través de aportes presupuestales,
es necesaria para hacerse cargo de aquellos sectores de
la población sin capacidad contributiva.
Otro aspecto a resolver dentro del concepto de la financiación,
es la forma en que las instituciones prestatarias de la
atención médica integral recibirán
los recursos que les permita recuperar los costos operativos
y mantener el necesario equilibrio económico.
Finalmente debemos establecer que cualquier mecanismo
con las características de “Seguro de Salud”,
debe apuntar desde el inicio a tener carácter universal
y obligatorio.
No parece adecuada la idea de comenzar creando un “seguro
único del subsector privado”, para posteriormente
incorporar al subsector público. Planteamientos
de este tipo no resuelven el problema de fondo y desvirtúan
el gran objetivo de crear un Sistema de carácter
nacional.
La negociación y los Acuerdos
necesarios
Los cambios que es necesario aplicar al “sistema”
actual de salud deben surgir y además contar con
el acuerdo de todos los actores que intervienen en el
sector.
Lograr que los diferentes intereses de todas las organizaciones
involucradas se vean contemplados no es una tarea sencilla,
pero resulta esencial tanto para la implementación
de los cambios requeridos como para el mantenimiento de
los mismos en el tiempo.
Las transformaciones no deben ser una creación
teórica apartada de la realidad ni tampoco una
copia trasladada de otro país, por lo cual resulta
fundamental el aporte de todos quienes de una forma u
otra intervienen en el sector salud. La suma de diferentes
opiniones y la amplia participación serán
un factor de éxito y respaldo a los cambios que
deben implementarse. Si bien es necesario contar con la
mayor información posible de lo que ocurre a nivel
mundial, debemos adaptar las propuestas a la realidad
nacional y tener en cuenta las características
del país y de sus habitantes.
También resulta esencial el conocimiento de lo
que quiere la gente, es decir cuales son las expectativas
que se tienen con respecto a la salud y la enfermedad
y qué es lo que espera el usuario como resultado
final de una transformación del sistema de salud.
Esta información debe ser un insumo que los diferentes
actores deben conocer a los efectos de que las propuestas
estén siempre orientadas a resolver problemas reales
y dar respuesta a necesidades manifestadas por los usuarios
y la población en general.
Resulta imprescindible también, en el marco de
los cambios que es necesario realizar, contar con el acuerdo
más amplio posible entre todas las fuerzas políticas.
Este acuerdo interpartidario brindará al proceso
de transformaciones del sector salud una mayor sustentabilidad
en el tiempo, así como independencia de los cambios
político partidarios que puedan ocurrir en el dinamismo
propio de un régimen democrático.
La consecución de estos acuerdos requiere un fuerte
liderazgo ya que será necesario sobrepasar barreras
ideológicas, económicas, culturales, así
como intereses individuales y corporativos.
La transición del cambio
El proceso de transformación de la estructura
sanitaria nacional debe ser progresivo y desarrollado
en etapas, de forma tal que las partes que componen el
“sistema” puedan adaptarse a los cambios tanto
en su funcionamiento como en su organización interna.
La urgencia en la obtención de resultados lleva
muchas veces a cometer errores que provocan como consecuencia
un desconcierto general y desconfianza en la nueva propuesta.
En tal sentido se considera trascendente destacar un
concepto que no ha sido suficientemente desarrollado como
es el de la “transición del cambio”.
Construir un “modelo de transición”
a partir de la actual estructura organizativa de los servicios
de salud existente en el país es una etapa básica,
fundamental e insoslayable para asegurar la viabilidad
del cambio.
A los efectos del diseño de dicho “modelo”
FEMI esboza un primer planteo conceptual y de acciones
concretas, a partir de las cuales comenzar a construir
el camino de la transición:
1. Desde el comienzo es necesario encarar el problema
del sector salud en forma global, es decir con acciones
dirigidas tanto al sector público como al privado.
Intentar resolver las situaciones problema de un subsector
(por ejemplo el privado) para luego incorporar al resto,
no consideramos que sea un camino adecuado.
2. Es fundamental realizar al inicio un correcto relevamiento
e identificación de todos los recursos disponibles
en el sector. De esta manera es posible conocer la actual
capacidad de respuesta del mismo.
3. En relación al financiamiento, en esta primer
etapa del proceso de transición, la Seguridad Social
debe tener un rol principal. En forma progresiva deben
incorporarse nuevos sectores de la población (trabajadores
públicos, familiares, pasivos no incluidos en la
actualidad) a la cobertura actual de los trabajadores
formales de la actividad privada (ex DISSE).
Se debe mantener el concepto del aporte compartido entre
el trabajador y el empleador, así como la proporcionalidad
del mismo (mecanismo equitativo ya que quien más
gana más aporta).
Por otra parte, esta medida redundará en una degravitación
a la actual sobredemanda que tiene el subsector público
y por tanto en un mejor aprovechamiento de los recursos
públicos asignados a la salud.
4. Relación entre los prestadores públicos
y privados. Se debe comenzar con un proceso de complementación,
coordinación e integración local de servicios
públicos y privados. Este proceso está orientado
a lograr un mejor y más amplio beneficio de todos
los usuarios y un adecuado aprovechamiento de los escasos
recursos disponibles. La integración de servicios
se encuentra ampliamente justificada en la mayor eficiencia
que le asegura al sistema, en oposición a la competencia
como estrategia, lo cual implica necesariamente una duplicación
de servicios y un incremento de los costos.
5. Es necesario desde el inicio profundizar el concepto
de cambio del modelo de atención y de gestión.
Cambio de modelo en los términos ya explicitados
y que es posible comenzar a aplicar en forma inmediata,
una vez que el mismo sea pautado y normatizado correctamente.
6. Control y regulación de costos. Los sobrecostos
y los costos inducidos al sistema como consecuencia del
lucro desproporcionado perseguido por algunos sectores
de la industria y por diferentes grupos empresariales
médicos y no médicos, es un fenómeno
que rápidamente necesita ser abatido y que tendría
un efecto beneficioso e inmediato sobre la operativa de
las instituciones públicas y privadas. A modo de
ejemplo se menciona la posibilidad de instrumentar un
mecanismo de compra centralizada de insumos para todo
el sistema.
7. Instalación de un ámbito de trabajo
y concertación programática con representación
amplia del sector, que tendrá como propósito
concretar los acuerdos necesarios para la instrumentación
de las transformaciones.
